Pasarnos en el valor de aplicación del torque puede comprometer el éxito del tratamiento, independientemente de la calidad de los materiales y productos utilizados o lo revolucionaria que sea nuestra técnica.
Y es que, un elevado torque de inserción está asociado con la posible aparición de sobrecompresión y necrosis ósea, que podría ocasionar la pérdida de fijación del implante al hueso.
Aplicar un torque elevado en busca de estabilidad primaria es un arma de doble filo: aunque creamos que estamos consiguiendo una mayor fijación del implante al hueso del paciente, lo que realmente estamos haciendo es comprometer la estabilidad secundaria, y por tanto, la supervivencia del implante a largo plazo.
Los altos torques pueden generar distorsiones en la conexión del implante, que derivan en la formación de microgrietas y microgaps y, en consecuencia, hacen que el aditamento no ajuste correctamente, aumentando los efectos ocasionados por fatiga.[1]
Hay muchísima literatura sobre la importancia de aplicar un valor de torque correcto durante la colocación de un implante dental, y la influencia entre tipos de conexiones.
El torque en implantes de conexión cónica
Mediante el análisis de elementos finitos y simulando la distribución de fuerzas en un sistema implante-aditamento, varios autores han comparado las tensiones que provocan diversas cargas en implantes con conexiones distintas con el objetivo de observar qué zonas de este sistema son más críticas dependiendo del tipo de conexión.
En la siguiente imagen, podemos ver la distribución de fuerzas en las diferentes conexiones:
Esfuerzo máximo en el implante con 150 N: (a) Conexión hexágono externo; (b) Conexión hexágono interno; (c) Conexión cono morse. Imagen obtenida y modificada de: https://doi.org/10.3390/ma15103680[2]
Mientras las conexiones externa e interna hexagonal concentran todas las fuerzas en la zona del cuello, vemos que la conexión cónica las distribuye equitativamente por todo su cuerpo.
Esto se debe a que la conexión cónica hace una especie de soldadura entre el implante y el pilar, logrando que ambos se comporten como si fuesen una única pieza y consiguiendo, por ende, una distribución de fuerzas óptima y una reducción de microgaps y micromovimientos.
La fiabilidad de la conexión cónica es mayor que la de cualquier otra debido, además, al aumento de resistencia de la estructura, que logra una reducción del aflojamiento del conjunto implante-pilar y, a su vez, disminuye el microespacio entre ellos, eliminando la reabsorción de hueso a nivel externo[5].
A su vez, en los aditamentos podemos observar cómo las cargas se concentran en la superficie en contacto con el implante, y, sobre todo, en las aristas y cambios bruscos de sección de conexiones internas poligonales. Estas áreas son las más críticas debido a que es donde mayor concentración de tensiones existe y, además, es donde el implante tiene una sección más reducida (cuello). Por lo tanto, se hace necesario tratar con delicadeza estas zonas, tanto más si se trata de implantes de diámetro pequeño.
Es bien sabido que, durante esfuerzos a fatiga, ángulos muy agudos, vértices pronunciados y presencia de grietas inducen concentración de tensiones por donde se propagarán defectos que generarán fallos de las piezas.[4]
Tensión equivalente de von Mises del pilar desde la vista lingual. Imagen obtenida y modificada de: https://doi.org/10.1016/j.jdent.2012.02.009[5]
Podemos determinar, por tanto, que, en caso de cargas excesivas, en la conexión cónica estas se dirigen hacia el tornillo clínico, evitando inducir defectos y microgrietas en el propio implante, ya que el desplazamiento se produce en los pilares. No obstante, lo recomendable es seguir siempre las indicaciones del fabricante del implante, ya que es la única manera de asegurar un torque correcto y, por tanto, un tratamiento exitoso tanto a corto como a largo plazo.
Barone et al.(2016) demostraron que los implantes insertados a alto torque (≥ 50Ncm) en causaron más periimplantitis y recesión de los tejidos blandos que cuando los implantes fueron insertados con torque regular (< 50 Ncm)[8].
Dado que las conexiones tipo hexagonal externa e interna tienden a derivar las tensiones sobre la zona del cuello del implante, si excedemos el torque de inserción podemos promover la reabsorción ósea, lo que a su vez generará un cambio en la distribución de tensiones del implante sobre el hueso. Incluso en estos casos se ha visto que el tipo de conexión que mejor responde sigue siendo la conexión cónica. [6], [7]
Por todo esto, podemos deducir que aplicar un torque excesivo puede comprometer la vida útil de los implantes al deformar o inducir defectos en la conexión de los mismos.[8]
Teixeira et al. (2015) estudiaron tres tipos de conexión (hexágono interno, externo y conexión cónica) de una marca específica de implantes y mostraron que, sometidos a una torsión de 80 y 120 Ncm, estos sufrían una deformación de sus componentes en los tres tipos, siendo los implantes de conexión cónica los que mostraron menor deformación[2].
Estos resultados son similares a los obtenidos por Romero et al. (2021). En un estudio con 88 implantes de diferente diseño y marca diferenciados en 11 grupos, demostraron que el 100% de los implantes o alguno de sus componentes sufrieron una falla detectable cuando fueron sometidos a fuerzas de torsión elevadas, superiores a las indicadas por el fabricante[1].
Gehrke et al. (2021)Los valores de alto torque sí generaron daños mecánicos en los implantes estudiados. Otras de sus conclusiones fueron las siguientes:
- A partir de un torque mayor a 80 Ncm, pueden darse deformaciones irreversibles que comprometan la estabilidad a largo plazo de los implantes.
- Torques de 100-120 Ncm causaron grietas y deformaciones en todos los tipos de implantes
- Se observó que torques excesivos conducen a cambios en la geometría de los implantes.
- La concentración de tensiones generadas por torques excesivos (mayores o iguales a 50 Ncm) pueden desembocar en reabsorción ósea y gingival, así como en periimplantitis.
- La conexión cónica da una mayor respuesta mecánica incluso después de haber sido sometida a cargas.
- Es en la conexión donde el implante sufre más con el torque, zona de riesgo al ser, además, la que tiene un menor espesor.
El principal mecanismo de fractura y falla de los implantes es producido por las cargas cíclicas (fatiga) derivadas de la masticación. Esta resistencia a fatiga disminuye a causa de defectos introducidos durante la producción de los implantes o durante su manipulación, lo que puede provocar un fallo prematuro una vez implantados, como se observa en la siguiente imagen. La propagación de las grietas ocurre por las zonas donde más concentración de tensiones se generan, en el caso de conexiones internas hexagonales, por los vértices del hexágono.
Fractografía por SEM de los implantes Titanio grado 4 explantados. Imagen superior izquierda: micrografía SEM de un implante explantado, vista superior. Imagen superior derecha: Micrografía SEM de una conexión interna hexagonal (vista lateral) que muestra grietas de fractura longitudinales; Imágenes inferiores: Micrografías SEM que muestran la propagación de grietas a diferentes aumentos. Imagen obtenida y modificada de: https://doi.org/10.3390/ma12223728[11]
Esquema del diseño de: (a) destornillador de inserción acoplado al implante; (b) espacio (gap/tolerancia) entre el implante y el controlador de inserción después del acoplamiento; (c) el movimiento generado después de la rotación del controlador de inserción para aplicar el torque. Imagen obtenida y modificada de: https://doi.org/10.1371/journal.pone.0251904.g002 [10]
Imágenes representativas del torque máximo aplicado en los implantes: (izquierda) imagen de una muestra de implante con conexión hexagonal que muestra una fractura completa de la pared del implante (flecha amarilla); (derecha) imagen de una muestra de conexión de cono Morse que muestra la fractura del destornillador de inserción en el interior del implante (flecha amarilla). Imagen obtenida y modificada de: https://doi.org/10.1371/journal.pone.0251904.g009[10]
Por otro lado, de manera no catastrófica, las grietas generadas en las conexiones provocan microgaps, micromovimientos y desajustes en las alturas de las plataformas para cualquiera que sea el diseño de la conexión.
Al respecto de este desplazamiento de pilares, diversos estudios han comprobado los valores de torque y de torque antes y después de procesos de fatiga. En estos casos, se ha observado que la conexión cónica ofrece una mayor estabilidad, predictibilidad y mayor tasa de éxito ocasionada por esta soldadura fría previamente mencionada. Sin embargo, después de la carga cíclica, los tornillos del pilar perdieron parte de su valor de torque.
El desplazamiento de los pilares en los implantes de conexión cónica durante el apriete de los tornillos también puede ocurrir durante la carga funcional, creando fuerzas perturbadoras que provoquen la pérdida de la precarga[5].
El torque en conexiones cónicas internas como el implante Galaxy
Varios estudios han evaluado la pérdida ósea, las complicaciones protésicas y biológicas, y las tasas de supervivencia de los implantes de conexiones cónicas internas (CCI) frente a los implantes de conexión no cónica interna (INCC)[4].
En un estudio realizado por Rodrigues et al. (2023), se incluyeron doce ensayos clínicos aleatorizados, incluidos 678 pacientes y 1006 implantes (CCI [n = 476]; INCC [n = 530]). El metaanálisis reveló que ICC demostró un menor riesgo de pérdida de hueso marginal (SMD: -0,80 mm; p = 0,004) y de complicaciones protésicas (RR: 0,16; p = 0,01) que INCC.
Las conexiones cónicas terminadas en interna, como es el caso de nuestro implante Galaxy, mantienen la precarga incluso mejor que los de conexión cónica.
El implante Galaxy de Ziacom, de conexión y morfología cónicas, está especialmente diseñado para asegurar la máxima predictibilidad y eficiencia en todo el proceso quirúrgico. Galaxy es el aliado perfecto a la hora de asegurar una óptima resistencia al torque, ya que favorece la estabilidad primaria y la supervivencia a largo plazo del implante, así como evita los micromovimientos y microfiltraciones responsables de las posibles pérdidas óseas derivadas de la aplicación de cargas.
El valor de torque y su relación con la microfiltración bacteriana en implantes de conexión cónica
Mientras la conexión externa está diseñada para facilitar la inserción en la cirugía, los implantes de conexión interna se consideran mucho más convenientes de cara a conseguir estabilidad inmediata. La conexión cónica, por otro lado, presenta un mejor comportamiento[15].
Independientemente del tipo de conexión, el ajuste entre implante y pilar debe favorecer la distribución de la carga y la respuesta biológica, además de dificultar la proliferación bacteriana.[3], [7], [16].
Esta proliferación bacteriana viene desembocada por desajustes (microgaps) que, debido a micromovimientos, permiten el paso de microorganismos y sus fluidos[15]. Es aquí donde el valor de torque juega un papel muy importante: Con un torque adecuado contribuimos a la estabilidad de los pilares y, por ende, será determinante de cara a evitar la formación de microgaps y su infiltración bacteriana.
Un estudio publicado recientemente demostró que los implantes de conexión cónica presentan una mejor estabilidad entre pilar e implante cuando se someten a diferentes valores de cargaAdemás, varios estudios in vitro han demostrado que, en la mayoría de los sistemas de implantes que cuentan con una conexión cónica, el microespacio que existe inicialmente tras la inserción y el torque de los pilares en el implante se reduce con la aplicación de cargas [15].
Conclusiones y consejos para aplicar un valor de torque adecuado
- Es imprescindible contar con un método preciso para medir clínicamente el torque de inserción al alcance del implantólogo.
- Conocer el valor mínimo de torque que debe ser respetado según cada diseño/tipo de conexión de implante es relevante desde el punto de vista clínico para evitar complicaciones mecánicas.
- La literatura coincide en que altos valores de torque amenazarían y pondrían en riesgo la plataforma del implante.
- Es importante comprender las características mecánicas de los materiales y la biomecánica de la precarga y determinar la importancia de las variables que pueden interferir en este proceso antes de aplicar cualquier carga externa para lograr una unión pilar-implante estable.
- El valor de torque adecuado puede jugar un papel importante en la formación de microgaps e infiltración bacteriana, siendo uno de los principales factores en la determinación de la estabilidad de los pilares.
- La conexión que, en general, presenta un mejor comportamiento es la cónica.
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
[1] T. Villa Romero et al., «Resistencia de diferentes implantes y componentes sometidos a sobre torque. Estudio in-vitro», Revista de la Asociación Odontológica Argentina, vol. 109, n.o 3, pp. 149-157, dic. 2021, doi: 10.52979/raoa.1148.
[2] R. Angeles Maslucan y J. A. Dominguez, «A Finite Element Stress Analysis of a Concical Triangular Connection in Implants: A New Proposal», Materials (Basel), vol. 15, n.o 10, p. 3680, may 2022, doi: 10.3390/ma15103680.
[3] N. Jacobs, R. Seghi, W. M. Johnston, y B. Yilmaz, «Displacement and performance of abutments in narrow-diameter implants with different internal connections», The Journal of Prosthetic Dentistry, vol. 127, n.o 1, pp. 100-106, ene. 2022, doi: 10.1016/j.prosdent.2020.11.008.
[4] M. Souiyah, A. Muchtar, A. Alshoaibi, y A. K. Ariffin, «Finite Element Analysis of the Crack Propagation for Solid Materials», American Journal of Applied Sciences, vol. 6, n.o 7, pp. 1396-1402, jul. 2009, doi: 10.3844/ajassp.2009.1396.1402.
[5] S. Saidin, M. R. Abdul Kadir, E. Sulaiman, y N. H. Abu Kasim, «Effects of different implant–abutment connections on micromotion and stress distribution: Prediction of microgap formation», Journal of Dentistry, vol. 40, n.o 6, pp. 467-474, jun. 2012, doi: 10.1016/j.jdent.2012.02.009.
[6] M. Prados-Privado, S. A. Gehrke, R. Rojo, y J. C. Prados-Frutos, «Probability of Failure of Internal Hexagon and Morse Taper Implants with Different Bone Levels: A Mechanical Test and Probabilistic Fatigue», Int J Oral Maxillofac Implants, vol. 33, n.o 6, pp. 1266-1273, 2018, doi: 10.11607/jomi.6426.
[7] S. A. Gehrke, M. Souza Dos Santos Vianna, y B. A. Dedavid, «Influence of bone insertion level of the implant on the fracture strength of different connection designs: an in vitro study», Clin Oral Investig, vol. 18, n.o 3, pp. 715-720, abr. 2014, doi: 10.1007/s00784-013-1039-7.
[8] A. Barone et al., «The Effect of Insertion Torque on the Clinical Outcome of Single Implants: A Randomized Clinical Trial», Clin Implant Dent Relat Res, vol. 18, n.o 3, pp. 588-600, jun. 2016, doi: 10.1111/cid.12337.
[9] A. B. V. Teixeira, A. C. Shimano, A. P. Macedo, M. L. C. Valente, y A. C. dos Reis, «Influence of torsional strength on different types of dental implant platforms», Implant Dent, vol. 24, n.o 3, pp. 281-286, jun. 2015, doi: 10.1097/ID.0000000000000247.
[10] S. A. Gehrke, G. M. A. Pereira, A. F. Gehrke, N. D. B. Junior, y B. A. Dedavid, «Effects of insertion torque on the structure of dental implants with different connections: Experimental pilot study in vitro», PLOS ONE, vol. 16, n.o 5, p. e0251904, may 2021, doi: 10.1371/journal.pone.0251904.
[11] E. Velasco-Ortega, A. Flichy-Fernández, M. Punset, A. Jiménez-Guerra, J. M. Manero, y J. Gil, «Fracture and Fatigue of Titanium Narrow Dental Implants: New Trends in Order to Improve the Mechanical Response», Materials (Basel), vol. 12, n.o 22, p. 3728, nov. 2019, doi: 10.3390/ma12223728.
[12] B. Yilmaz, S. Hashemzadeh, J. D. Seidt, y N. L. Clelland, «Displacement comparison of CAD–CAM titanium and zirconia abutments to implants with different conical connections», Journal of Prosthodontic Research, vol. 62, n.o 2, pp. 200-203, abr. 2018, doi: 10.1016/j.jpor.2017.08.009.
[13] V. V. M. Rodrigues et al., «Is the clinical performance of internal conical connection better than internal non-conical connection for implant-supported restorations? A systematic review with meta-analysis of randomized controlled trials», J Prosthodont, vol. 32, n.o 5, pp. 382-391, jun. 2023, doi: 10.1111/jopr.13655.
[14] M. B. Bello Taborda, G. S. Yaguinuma Gonçalves, C. Alves de Sousa, y W. Gonçalves Assunção, «Analysis of Torque Maintenance and Fracture Resistance after Fatigue in Retention Screws Made of Different Metals for Screw-Retained Implant-Borne Prosthesis Joints», Int J Dent, vol. 2021, p. 9693239, nov. 2021, doi: 10.1155/2021/9693239.
[15] S. A. Gehrke, G. C. Cortellari, P. N. De Aza, J. H. Cavalcanti de Lima, y J. C. Prados Frutos, «Biomechanical evaluation of abutment stability in morse taper implant connections in different times: A retrospective clinical study compared with an in vitro analysis», Heliyon, vol. 9, n.o 4, p. e15312, abr. 2023, doi: 10.1016/j.heliyon.2023.e15312.
[16] O. Camps-Font, A. González-Barnadas, J. Mir-Mari, R. Figueiredo, C. Gay-Escoda, y E. Valmaseda-Castellón, «Fracture resistance after implantoplasty in three implant-abutment connection designs», Med Oral Patol Oral Cir Bucal, vol. 25, n.o 5, pp. e691-e699, sep. 2020, doi: 10.4317/medoral.23700.
